Intracerebrale bloeding

Behandeling

Als je door de hersenbloeding een verhoogde hersendruk hebt, dan overweegt de arts om door de schedel heen een drain en een drukmeter in een hersenkamer te plaatsen. Het hersenvocht kan hierdoor aflopen en de druk in de hersenen wordt verlaagd. Ook kan de hersendruk worden gemeten. Je wordt opgenomen op de Intensive Care Unit, de Medium Care Unit of Stroke unit.

Als de bloeding veel ruimte inneemt en de hersenen worden weggedrukt, dan kan de arts overwegen om de bloeding operatief te verwijderen. Als er extreme zwelling van de hersenen ontstaat, kan een deel van de schedel worden verwijderd om de periode van hersenzwelling te overbruggen. Het ontbrekende deel van de schedel kan na 3 maanden weer terug worden geplaatst als je voldoende bent hersteld. In de herstelperiode krijg je een helm aangemeten om de hersenen te beschermen. 
De intensivist en de neurochirurg bespreken het behandelplan met je contactpersoon

Complicaties

• Waterhoofd

  Een waterhoofd is de ophoping van het hersenvocht in de hersenkamers (ventrikels), ook wel hydrocephalus genoemd. Een waterhoofd kan acuut ontstaan als door de bloeding de doorgang tussen de hersenkamers wordt dichtgeduwd en het hersenvocht niet meer weg kan. Ook kan het geleidelijk ontstaan als de relatief grote bloedcellen de afvoer van het waterdunne hersenvocht tegenhouden. Het “afvoerputje” raakt dan als het ware verstopt, waardoor de druk in de hersenen oploopt. Door de hoge druk in de hersenen wordt de patiënt steeds suffer, er kan een dwangstand van de ogen omlaag ontstaan of nauwe en niet-reagerende pupillen. Meestal is er sprake zijn van toenemende hoofdpijn, misselijkheid en overgeven. 
  
  In dat geval is hersenvochtdrainage nodig. Hier lees je meer over onder het kopje hersenvochtdrainage.

• Hersenvochtdrainage

  De hersenen en het ruggenmerg worden omgeven door hersenvocht (liquor). Hersenvocht heeft verschillende belangrijke functies, namelijk:

  • Bescherming van de hersenen. De hersenen worden omringd door het hersenvocht en kunnen daardoor niet tegen de schedel aankomen. Ook beschermt het hersenvocht ons tegen opname van giftige stoffen in het bloed.
  • Het doorgeven van informatie vanuit de hersenen aan andere cellen in ons lichaam.

  Hersenvocht ziet eruit als water en wordt aangemaakt in de holtes van de hersenen, de hersenkamers. Deze kamers noemen we ook wel ‘ventrikels’. Er zijn 2 zijventrikels, een derde ventrikel in het midden van de hersenen en een vierde ventrikel onderaan bij de kleine hersenen. Hersenvocht wordt continu aangemaakt en opgenomen. Gemiddeld wordt het hersenvocht zo’n 3 tot 4 keer per dag geheel vernieuwd.

  Waarom een drain?

  Als de circulatie van het hersenvocht niet goed verloopt, gaat het vocht zich ophopen in de hersenen. Ophoping van hersenvocht zorgt voor verhoging van de druk in de hersenen. Dit kan de werking van de hersenen verstoren en de hersenen beschadigen. Bij ophoping van hersenvocht moet de arts iets doen om de schade zoveel mogelijk te beperken.

  De behandeling

  Externe ventrikel drain
  Een externe ventrikel drain (EVD) is een dunne slang (drain) die operatief via je schedel in de hersenkamer (ventrikel) geplaatst wordt. Tijdens de operatie maakt de arts een kleine snee in je huid. In het schedelbot wordt een gaatje van ongeveer 1 cm doorsnede gemaakt. Vervolgens wordt er een stukje van de drainslang in de hersenkamer (ventrikel) gebracht. Daarna wordt de huid gesloten en de drainslang vastgemaakt door middel van een hechting of pleister.
  Omdat het opvangsysteem van de drainslag aan je bed wordt bevestigd heb je bedrust. De arts bepaalt de hoogte waarop het opvangsysteem bevestigd wordt.
  

  Externe lumbaal drainage
  Als de ophoping van vocht zich gedurende de dagen na de bloeding voordoet, kan de drainage van het hersenvocht  onder in de rug gedaan worden. Daar wordt het harde hersenvlies aangeprikt door middel van een ruggenprik en wordt een slangetje achtergelaten. Dit heeft als voordeel dat het minder kwetsbaar is.
  
  Ventriculo Peritoneale drain (VP-drain)
  Als tijdens de opname de ophoping van hersenvocht voor langere duur een probleem blijft, dan is een Ventriculo Peritoneale drain (VP-drain) een optie. Deze drain helpt om het hersenvocht af te voeren. De drain is een slangetje dat de arts in de hersenkamer inbrengt. Vanaf hier loopt de drain inwendig naar je buik, waar hij opgerold ligt. De drain heeft een drukregelklepje. Dit klepje zit onder de hoofdhuid en is voelbaar boven het rechteroor. Het zorgt ervoor dat hersenvocht via de drain naar de buik wordt afgevoerd als de druk in het hoofd te hoog wordt. Als de druk in je hoofd weer normaal is, stopt de afvoer van hersenvocht.
  
  De plaatsing van deze drain gebeurt tijdens een operatie. Het is een vrij eenvoudige ingreep. De arts boort een gaatje aan de rechterkant van de schedel. Via dit gaatje brengt hij of zij de drain in de hersenkamer en schuift dit onderhuids door naar de buikholte. De operatie duurt ongeveer 1 uur.
  

  Complicaties

  Bij elke operatieve ingreep bestaat een risico op complicaties. De meest voorkomende complicatie bij een VP drain is een infectie, of het onvoldoende functioneren van de drain. Je behandelend arts bespreekt de mogelijke complicaties van deze operatie met je.

• Delier

  Een delier komt vaak voor na een hersenbloeding. Het is een toestand van verwardheid die gepaard gaat met hallucinaties of niet-realistische denkbeelden, vaak met onrust en angst, maar soms juist met apathisch en stil gedrag. Kenmerkende symptomen van een delier zijn het wisselende bewustzijn en verergering van de symptomen in de loop van de avond en nacht. Een delier na een hersenbloeding kan veroorzaakt worden door de bloeding, een infectie of ontregeling van de stofwisseling.

• Infecties en koorts

  Als het hersenvocht wordt gedraineerd via een externe drain bestaat het risico op een bacteriële hersenvliesontsteking. Ook treden bij een urinekatheter snel urineweginfecties op en is langdurig op bed liggen aan de beademing een risico voor het krijgen van een longinfectie. Bij een langere ziekenhuisopname is de weerstand verlaagd en nemen de risico’s op een infectie toe. Als er tekenen zijn van een infectie, bijvoorbeeld door koorts of verhoogde ontstekingswaarden in het bloed, dan worden er kweken afgenomen om de oorzaak van de infectie te achterhalen en om de bacterie te identificeren, zodat we je met de juiste antibiotica kunnen behandelen. Dit gebeurt in overleg met de medisch microbioloog.
  
  Koorts na een hersenbloeding komt ook vaak voor zonder dat een bacterie de oorzaak is. We denken dat dit optreedt omdat in de hersenen de regulatie van de lichaamstemperatuur ontregeld is.
   

• Hart- en longproblemen

  Na een intracerebrale bloeding kunnen verschillende hartritmestoornissen voorkomen, dit herstelt meestal vanzelf. Een hart dat al wat moeite had om de pompfunctie vol te houden, kan na een hersenbloeding moeite hebben om de extra hoeveelheid vocht die wordt toegediend te verwerken. Zo kan hartfalen ontstaan. Hierdoor of door de bloeding kan een vochtophoping in de longen ontstaan waardoor het ademen, of het van de beademing af komen, moeilijker wordt.
  
  Door het stil liggen in bed kan trombose ontstaan. Als dit losschiet ontstaat een bloedstolsel dat in de longen terecht kan komen. Dit veroorzaakt acute verslechtering en kortademigheid.
  
  Om bovenstaande problemen te voorkomen worden bij bedrust voorzorgsmaatregelen genomen: zoals pneumatische kousen, fietsen in bed, mobiliseren in bed of in de stoel zitten zodra dit kan.

Ontslag uit het ziekenhuis

In de loop van de opname op de verpleegafdeling neemt de medisch- technische behandeling door de neurochirurg langzaam af. Je verblijf komt meer in het teken te staan van revalideren.
Gedurende het herstel krijgt je advies van je behandelteam over waar je het beste verder kunt herstellen na de ziekenhuisopname.

Ontslag naar huis

 Als het dagelijkse functioneren weer zelfstandig en veilig lukt, dan mag je met ontslag naar huis. Op het afgesproken tijdstip kan je familie of naaste je ophalen. Als je thuis nog therapie nodig hebt, dan word je verwezen naar een praktijk voor bijvoorbeeld fysiotherapie of ergotherapie. Als je zorg nodig hebt, vult de verpleegkundige een aanvraag in voor de thuiszorg. Een deskundige van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) geeft je een advies over de zorg die je thuis nodig hebt.
Mogelijk merk je na enige tijd thuis dat je problemen houdt met vermoeidheid, prikkelverwerking, concentratie of geheugen. Tijdens de nazorggesprekken wordt dit besproken en word je eventueel alsnog verwezen voor dagbehandeling in een revalidatiecentrum.  

• Revalidatie

  Revalidatie binnen een revalidatiecentrum

  Voor revalidatie binnen een revalidatie centrum (Medisch Specialistische Revalidatie) moet er sprake zijn van voldoende belastbaarheid en er moet uitzicht zijn op een toekomstig ontslag naar de thuissituatie. Als hiervoor wordt gekozen, meldt de revalidatiearts je aan voor deze vorm van revalidatie. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat je in de wachttijd, ter overbrugging wordt overgeplaatst naar het regionale ziekenhuis waar je aanvankelijk werd opgevangen.

  Revalidatie binnen het verpleeghuis

  Als je belastbaarheid zodanig is beperkt dat er nog veel rust nodig is tussen de therapieën door en er wel uitzicht is op een toekomstig ontslag naar de thuissituatie, dan kan gekozen worden voor de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) binnen een verpleeghuis. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat je in de wachttijd, ter overbrugging wordt overgeplaatst naar het regionale ziekenhuis waar je aanvankelijk werd opgevangen. Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar GRZ mogelijk is en zorgt voor de aanmelding.

  Revalidatie voor langere duur in een verpleeghuis

  Als er nog veel ondersteuning nodig is bij de dagelijkse activiteiten en het onzeker is of ontslag naar de thuissituatie nog binnen de mogelijkheden valt, dan is een langdurig verblijf met revalidatie in een verpleeghuis een optie (indicatie 9b). Er is langere tijd beschikbaar om te herstellen en mocht het kunnen, dan is ontslag naar de thuissituatie mogelijk. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat je in de wachttijd, ter overbrugging wordt overgeplaatst naar het regionale ziekenhuis waar je aanvankelijk werd opgevangen. Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar verblijf binnen indicatie 9b mogelijk is. 

  Vroege Intensieve neurorevalidatie (VIN)

  VIN is een intensief revalidatieprogramma voor patiënten die ernstig hersenletsel hebben opgelopen en daardoor in een toestand van verminderd bewustzijn verkeren. Het VIN programma kan een belangrijke bijdrage leveren aan het herstel van het bewustzijn. Er zijn slechts enkele centra in Nederland waar dit programma wordt toegepast. In zuid-Nederland is dit Libranet, locatie Leijpark in Tilburg. De indicatiestelling gebeurt door de revalidatieartsen van de instelling.     

  Langdurig verblijf in een verpleeghuis

  Als de zelfzorg grotendeels wordt overgenomen en je artsen verwachten dat je niet voldoende zult herstellen om terug te keren naar huis, dan kun je langdurig opgenomen worden in een verpleeghuis. Bij jongere patiënten met een hersenbloeding komt dit zelden voor. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat je in de wachttijd, ter overbrugging wordt overgeplaatst naar het regionale ziekenhuis waar je aanvankelijk werd opgevangen. Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar langdurig verblijf mogelijk is.

  Meer informatie

  Lees meer over revalidatie in een verpleeghuis en zorg en revalidatie na coma op de website van Expertisenetwerk ernstig niet-aangeboren hersenletsel na coma.

• Overdracht en vervoer

  Als je met ontslag gaat en je hebt geen verpleegkundige zorg nodig tijdens de reis, dan mag je door je naasten worden opgehaald van de verpleegafdeling.
  Als je overgeplaatst wordt naar een andere instelling en je verpleegkundige zorg nodig hebt tijdens de reis, dan regelt de verpleegkundige van de afdeling het vervoer per ambulance.
  De verpleegkundige geeft de medische en verpleegkundige overdracht mee aan de ambulanceverpleegkundige. Je huisarts krijgt een brief waarin vermeld staat welke behandeling je hebt gehad.

Adviezen na ontslag

• Adviezen na ontslag

  Er zijn geen strikte beperkingen voor wat je mag doen na ontslag uit het ziekenhuis, maar je zult merken dat je niet alles weer meteen kunt oppakken zonder verergering van klachten.
  Vaak verergeren de klachten na thuiskomst omdat je meer wordt belast en er meer prikkels zijn uit de omgeving, waar in het ziekenhuis minder sprake van was. De autorit naar huis kan al klachten geven omdat alles met snelheid aan je voorbij vliegt. Ook kunnen de bezoekjes, telefoontjes en je eigen pogingen om weer wat taken in het huishouden op te pakken reden zijn voor toename van klachten.
  
  Veel voorkomende klachten bij prikkeloverbelasting zijn:

  • hoofdpijn of druk op het hoofd
  • vermoeidheid, fysiek of mentaal
  • slaperigheid of juist problemen met in slaap komen
  • misselijkheid, braken
  • duizeligheid en evenwichtsproblemen
  • overgevoeligheid voor drukte, licht of geluiden
  • opvliegende of emotionele reacties op de omgeving

  Tips om de klachten te beperken

  1. Breid je activiteiten stap voor stap uit. Nemen de klachten toe, dan is dat een teken dat je weer een stapje terug moet doen.
  2. Creëer een regelmatig en vast terugkerend dagritme waarin je activiteit en rust afwisselt. Laat de rustmomenten niet afhangen van de klachten.
  3. Probeer één ding tegelijk te doen. Doe de radio of de televisie op de achtergrond bijvoorbeeld uit en leg je mobiele telefoon weg behalve op enkele geplande momenten op een dag.
  4. Als je activiteiten weer voor het eerst oppakt, doe dit dan op een manier dat je controle hebt over de situatie en kunt stoppen als je dat wilt. Denk aan boodschappen doen of fietsen. Neem iemand mee waarop je kunt terug vallen mocht het tegenvallen.
  5. Stop een zonnebril en oordopjes als vaste onderdelen in je tas, mocht je onverwacht last hebben van de omgevingsprikkels.
  6. Probeer niet alles op 1 dag te doen. Dit is met name een valkuil als je een goede dag hebt en leidt vaak tot een “harmonica-effect” waarbij je een terugslag hebt op de dagen erna.
  7. Plan inspannende activiteiten of activiteiten waarvoor je fit moet zijn in de ochtend als je de meeste energie hebt. 
  8. Plan voldoende hersteltijd na inspannende activiteiten. Zorg bijvoorbeeld na een verjaardagsfeest dat je het de dag erna rustig aan kan doen.
  9. Vermijd tijdsdruk. Laat je niet verleiden om snel iets af te maken. Maak ook voor jezelf geen deadlines wanneer je weer hersteld moet zijn om een activiteit weer te kunnen.
  10. Geef je grenzen aan richting je omgeving en leg uit dat je niet alles meer kunt zoals voorheen.  Als het je veel energie kost om dit vaak uit te leggen, kunt je er voor kiezen om dit in een bericht aan vrienden en familie uit te leggen.
  11. Door weinig te bewegen (uit angst voor verergering van klachten) kunnen klachten juist toenemen. Probeer dagelijks om rustig lichamelijk actief te zijn door bijvoorbeeld te wandelen of te fietsen als het kan.

Leven na een intracerebrale bloeding

Mogelijk blijf je voor anderen onzichtbare klachten houden. Veelvoorkomende voorbeelden hiervan zijn: (mentale) vermoeid, problemen met het verwerken van prikkels, concentratieproblemen, vergeetachtigheid en hoofdpijn. Dit kan een behoorlijke beperking zijn voor het oppakken van je dagelijks leven.

• Dagelijkse activiteiten

  Na het herstel van een intracerebrale bloeding zijn er geen speciale beperkingen of leefregels. Vaak ontstaan vragen over zware fysieke arbeid, persen, vliegen, saunabezoek, achtbaan of seksuele activiteit. Er zijn geen wetenschappelijke aanwijzingen dat deze activiteiten een verhoogd risico geven op een nieuwe bloeding. Wel kunnen bestaande klachten uiteraard toenemen door deze activiteiten. Het advies is dat alle activiteiten weer opgepakt mogen worden zolang dit kan zonder klachten.

• Veelvoorkomende klachten

  Een intracerebrale bloeding heeft een grote impact op je dagelijks leven, niet alleen voor jou maar ook voor je partner en familieleden. Het kan zijn dat je je na ontslag een periode van je opname niet meer kunt herinneren. Veruit de meeste mensen houden blijvend last van klachten na de bloeding. De meest voorkomende klachten na een half jaar zijn:

  • vermoeidheid
  • hoofdpijn of druk op het hoofd
  • veranderingen in stemming (angst, snel boos, depressie, stress)
  • problemen met geheugen
  • problemen met concentratie
  • trager handelen en denken
  • verminderde of afwezige smaak en reuk
  • minder goed gehoor
  • minder goed kunnen zien

  Het is belangrijk dat je begeleiding krijgt van professionals bij deze klachten en de gevolgen hiervan voor jou en je omgeving.
  De nazorg is per behandelcentrum in Nederland verschillend ingericht.

• Leefstijladviezen

  Roken

  Roken is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een intracerebrale bloeding. Bij aanwezigheid van psychische klachten, zoals depressie, stress of  angst, kan het extra moeilijk zijn om te stoppen met roken of om dit vol te houden. Het is van belang dat je professionele begeleiding zoekt bij je huisarts of praktijkondersteuner als je het moeilijk vindt om te stoppen met roken. Ook is bekend dat de kans van slagen om te stoppen met roken vele malen groter is als gezinsleden uit solidariteit en voor hun eigen gezondheid ook stoppen met roken.

  Bloeddruk

  Een andere belangrijke risicofactor op het krijgen van een intracerebrale bloeding is een te hoge bloeddruk. Laat je bloeddruk regelmatig controleren bij de huisarts en behandelen met medicatie als deze te hoog is. Symptomen van een hoge bloeddruk kunnen zijn: hoofdpijn, hartkloppingen of oorsuizen. Het kan ook bij toeval worden ontdekt. Hoge bloeddruk komt vaker voor bij mensen met stress, overgewicht, mensen die roken, veel zoute voeding of een familiaire belasting hebben. Ook komt het voor bij nierproblemen.
  
  Naast de medicatie is het belangrijk om je leefstijl aan te passen. Raadpleeg je huisarts of praktijkondersteuner voor adviezen en begeleiding bij deze leefstijlwijzigingen.

• Zwangerschap

  Er zijn geen beperkende adviezen voor zwangerschap na een intracerebrale bloeding.

• Autorijden

  Na een intracerebrale bloeding geldt een rijontzegging van 6 maanden. Als er na deze periode sprake is van restsymptomen die invloed hebben op de rijvaardigheid, dan is een specialistisch rapport van je specialist nodig. Het CBR kan op basis van dit rapport besluiten of er aanvullend een onafhankelijke medische keuring of een rijtest noodzakelijk is. Je medisch specialist schrijft het specialistisch rapport aanvullend op de gezondheidsverklaring van het CBR.
  
  Voor epilepsie als gevolg van een intracerebrale bloeding geldt dat je geschikt kan worden verklaard voor een bepaalde termijn na afloop van een aanvalsvrije periode. De duur van  de aanvalsvrije periode is afhankelijk van verschillende factoren. Overleg met je specialist wat voor jou van toepassing is.

Revalidatie gericht op het verbeteren van klachten en beperkingen

Door hersenletsel kunnen veel verschillende klachten ontstaan, zoals krachtsverlies, geheugenproblemen, moeite met spreken of spasticiteit. Revalidatie is gericht op het verminderen van de klachten en problemen om weer zo goed mogelijk te kunnen functioneren. Afhankelijk van de klachten en hoe iemand daardoor beperkt wordt in zijn dagelijkse bezigheden, worden verschillende therapieën ingezet. Bijvoorbeeld fysiotherapie voor problemen met lopen en ergotherapie als de zelfzorg moeilijk gaat.

Dit kan soms in de eerst lijn, dat wil zeggen bij een therapeut in de buurt. Als er op meer gebieden problemen zijn, is meestal een behandeling door een revalidatieteam onder leiding van een revalidatiearts nodig. Je kunt dan opgenomen worden in een revalidatiecentrum of vanuit huis een dagbehandelprogramma in een revalidatiecentrum volgen.

De revalidatiearts kan spasticiteit behandelen met medicijnen of injecties. Spraak- en taalproblemen worden behandeld door een logopedist. Cognitieve- en stemmingsproblemen worden onderzocht en behandeld door een neuropsycholoog. Vaak besteedt het revalidatieteam na een beroerte op jonge leeftijd ook aandacht aan werkhervatting.

Revalidatie in een latere fase

Soms worden problemen door het hersenletsel pas na langere tijd duidelijk. Ook dan kan de huisarts, neuroloog, neurochirurg of verpleegkundig specialist je doorverwijzen voor behandeling door een therapeut in de buurt, behandelprogramma Hersenz of naar een revalidatiearts. Problemen die pas na langere tijd duidelijk worden, bestaan vaak uit gedragsveranderingen en cognitieve problemen, zoals moeite met geheugen, plannen of dubbeltaken en traagheid in het denken. Hier is vaak een specialistische revalidatiebehandeling voor nodig.

Nazorg

In Nederland is nazorg per ziekenhuis anders geregeld. In veel ziekenhuizen gebeurt dit op de zogenaamde nazorgpolikliniek, maar het kan ook geregeld zijn via een thuiszorgorganisatie of met de revalidatie. Vaak zijn hier regionale afspraken over gemaakt. Je kunt hiervoor terecht bij je behandelaar.

In de meeste behandelcentra krijg je na de opname een afspraak met een verpleegkundig specialist of gespecialiseerd verpleegkundige van de nazorg polikliniek. Hij of zij bespreekt de vragen en problemen die zijn ontstaan na de bloeding. Bijvoorbeeld problemen met geheugen, aandacht, concentratie en vermoeidheid, bijwerkingen van medicatie of nieuwe klachten. In de regel is deze persoon ook bereikbaar voor vragen. Hij of zij kan adviezen geven of je doorverwijzen naar een instantie die je hierbij kan ondersteunen. Daarnaast besteedt hij of zij aandacht aan de aanwezigheid van risicofactoren op het krijgen hersenbloeding zoals hoge bloeddruk, roken en overgewicht.